Uma negativa do plano de saúde se analisa no papel, nunca no telefone.

O que fazer primeiro

Quando o hospital avisa que o plano negou a guia ou quando o aplicativo bloqueia a liberação, a reação normal da família é ligar para a ouvidoria tentando explicar a gravidade da doença. A ouvidoria anota o desabafo, mas quem analisa o pedido dentro da operadora olha apenas para códigos e cláusulas. Para equilibrar essa conversa, você precisa fazer três coisas práticas agora.

Primeiro, peça o documento da recusa. Desde 1º de julho de 2025, o artigo 14 da Resolução Normativa 623/2024 da ANS determina que a operadora entregue a negativa por escrito, em linguagem clara, mesmo sem pedido do consumidor, apontando a cláusula do contrato ou a regra legal da recusa num arquivo que você possa baixar ou imprimir, independentemente de o aviso ter vindo por telefone ou aplicativo. É comum aceitar a explicação falada do atendente para evitar desgaste, mas o documento escrito registra a justificativa do plano e define a base para avaliar a recusa.

Segundo, confira o prazo. O artigo 12 da mesma resolução fixa resposta imediata para urgência e emergência, até 5 dias úteis para pedidos comuns e até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva, vedada qualquer resposta genérica.

Terceiro, olhe o pedido do seu médico. Se o papel traz só o nome do procedimento, volte ao consultório e peça um relatório explicando por que aquele tratamento é o único adequado e qual a urgência do quadro. Sem a justificativa escrita do plano e sem o relatório médico fundamentado, não há como avaliar com seriedade a conduta da operadora.

Situações em que o plano costuma negar

• Cirurgia: o convênio libera o hospital e o médico, mas nega os insumos, grampeadores, próteses ou a via cirúrgica indicada para reduzir o risco do paciente.
• Exame: recusa de exames modernos de diagnóstico ou acompanhamento oncológico sob a alegação de que fogem às diretrizes da agência reguladora.
• Remédio de alto custo: negativa de medicamentos para tratamento de câncer ou doenças graves, muitas vezes alegando que o remédio é de uso fora do hospital ou off-label.
• Home care: recusa de estrutura de internação domiciliar para pacientes com alta hospitalar que continuam precisando de suporte técnico diário.
• Terapias para autismo (TEA): restrição de carga horária, negativa de métodos prescritos pelo médico ou falta de oferta de clínicas aptas na rede credenciada.
• Internação e UTI: negativa de cobertura para internações urgentes sob o argumento de que o plano ainda está no período de carência contratual.
• Reembolso: recusa em devolver valores gastos pela família quando o próprio plano falhou em disponibilizar atendimento na rede em Natal dentro do prazo da ANS.